1. ファクシミリ診療申込書に必要事項を記入の上、診療情報提供書も併せて医療福祉相談室へＦＡＸをお願いいたします。
   ※ご希望の予約日時を記入して頂いても結構です。ただし、必ずしもご希望日時の予約が取れないこともございますので、予めご了承ください。
2. 医療福祉相談室より、ご紹介元医療機関さまへ確認の電話をいたします。
3. 予約日時を決定するため、患者さまへご連絡をいたします。
   （ご連絡が取れます電話番号をファクシミリ診療申込書へご記入ください。）
4. 患者さまへ、「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・Ｘ線画像データ等」をお渡しください。
5. 予約日当日は、「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・Ｘ線画像データ・保険証・診察券（当院受診歴がありましたら）」を病院１F受付窓口へお持ちください。
   なお、外来棟での受診の場合は、外来棟１F総合案内又は受付窓口へご提示ください｡係員が診療科へのご案内をいたします。
6. 患者さまが当院へ来院されましたら、医療福祉相談室より紹介患者さまの来院（外来受診）のお知らせを郵送いたします。
7. 受診された診療科の担当医より「診療情報提供書」又は報告書（ご返事）を患者さまへお渡しするか、もしくはご紹介元医療機関へ報告（郵送）いたします。

※救急の場合には、従来通りの受入を行っております。

様式のダウンロードはこちらからお願いいたします

• ファクシミリ診療申込書
• 紹介・診療情報提供書

 

電話番号

04-7124-6732(医療福祉相談室直通)
04-7124-6666(病院代表)

医療機関専用　FAX番号

04-7126-0467